Psikolojik Danışmanlık ve Rehberlik Birimi
İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK MERKEZİ PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK VE REHBERLİK BİRİMİ
RANDEVU TALEP FORMU (APPOINTMENT REQUEST FORM)
İstanbul Ticaret Üniversitesi Psikolojik Danışmanlık Birimi hafta içi her gün 08:30- 17:30 saatleri arasında üniversite öğrenci ve personeline hizmet vermektedir. Bu bilgi formunda ya da seanslar esnasında danışan tarafından paylaşılan bilgilerin kurumumuzca gizli tutulmaları esastır. Ancak danışanın kendine ya da bir başkasına zarar vermekle ilgili planları olduğunu paylaşması durumunda ilgili ve uzman kişilerle irtibata geçilmesi gerekmektedir. Randevu talep formunu sağlık merkezine gelerek de doldurabilirsiniz. Randevu formunu eksiksiz olarak cevaplamanız sürecin daha sağlıklı ilerlemesine katkıda bulunacaktır. Talep formu oluşturulduktan en kısa zaman sonra sizinle irtibata geçilecek ve bilgilendirilme yapılacaktır.
Acil durumlarda randevu formu oluşturmadan sağlık merkezine gelebilir veya sağlık merkezini telefon ile arayabilirsiniz. 444 0 413 Dahili /4472-4475
E-mail: pdr@ticaret.edu.tr
Psychological Counseling and Guidance Unit in Istanbul Commerce University offers its service to all students and staff members of the university from 8.30 am to 05.30 pm every week day. Nothing that you will fill into this sheet or will discuss during the sessions will leave the therapy room without your consent. This rule of privacy will not be violated unless you indicate that you are planning on harming either yourself or somebody else in which case we are obligated to contact those who might be involved in the situation and/or a specialist. You may also choose to fill in this appointment request form in the medical center. While filling in this form, please do not leave anything blank as this will contribute to a healthier overall process. Once your application request is received, we will reach out to you and inform you about your appointment as soon as possible.
In cases of emergency you may directly visit or call the medical center without your application form. 444 0 413 / 4472-4475
E-mail: pdr@ticaret.edu.tr
Öğrenci Numarası/ Student ID
Doğum Tarihi/Date of Birth
İsim/Name
Soyisim/Surname
Cinsiyet/Gender Identification
Kadın / Female
Erkek / Male
Evli-Bekar/Marital Status
Evli / Married
Bekar / Single
Milliyet/Nationality
Fakülte/Faculty
Bölüm/Department
Sınıf/Current Class Year
Telefon/Telephone
Email/Email
Acil Durumlarda Ulaşılacak Kişi ve Telefon/Emergency Contact Information Name and Telephone
Daha önce bir psikolojik danışmanlık veya psikiyatr hizmeti aldınız mı? (Şayet Evet ise lütfen açıklayınız.)/Have you received any counseling or phychiatric service in the past? If the answer is yes, please briefly explain.
Kullandığınız ilaç var mı? Eğer evet ise lütfen ismini yazınız./Are you on any medication? If the answer is yes, please indicate the name of the medicine(s).
Şu anda deneyimlediğiniz şikayetlerinizi işaretleyiniz. Please mark any and all of the complaints that you are experiencing right now.
Yas ve kayıp/ Grief and loss
Ailesel problemler/Domestic (family) problems
İlişkisel meseleler/Relationship matters
Uyum problemi/Adaptation problems
Arkadaş, öğretmenlerle çatışma/Conflict with friends, teachers
Madde kullanım sorunları( sigara,alkol,vb.)/Substance abuse
Stres/Stress
Konsantrasyon problemleri/Concentration problems
Dalgınlık/ Absent state
Uyuşukluk/Numbness
Uyku problemi/Sleep problems
Öfke/Anger
Ayrımcılık/Racial issues
Akademik zorluklar/Academic difficulties
Ev özlemi/Home sick
Yalnızlık/Loneliness
İstismara uğramak/ Being exposed to abuse
Sözel/Verbal
Duygusal/Emotional
Fiziksel/Physical
Travma/Trauma
Akran zorbalığına maruz kalmak/Being exposed to peer bullying
Gelecek Kaygısı/Worry regarding future
İntihar düşüncesi/ Suicidality
Kuşkucu düşünceler/Sceptical thoughts
Kendini boşlukta hissetmek/Feeling empty
Anksiyete/Anxiety
İlgisizlik/Lack of interest
İstenmeyen düşüncelerin akla gelmesi/Unwanted thoughts
Sinirli- gergin/Irritable-nervous
Yerinde duramama/ Restlesness
Özgüven eksikliği/Poor self-confidence
Zaman yönetimi/Time managemant
Erteleme/Procrastination
Motivasyon problemi/Motivational problems
Amaçsızlık/ Lack of Purpose
Kafa karışıklığı/ Confusion
Kendi kendine zarar verme/Self harm
Çaresizlik hissi/Feeling of helplesness
Karar verme güçlüğü/Decision making difficulties
Suçluluk hissi/Feeling guilty
Ruh halinde ani değişikler/Mood swings
Tehdit edilme/Being threatened
Başarısızlık hissi/ Feeling of failure
Mutsuz/Unhappy
Karamsar/Pessimist
Mutlu/Happy
Ümitli/Hopeful
Psikolojik danışma birimine gelme nedeninizi lütfen kısaca yazınız./Please briefly explain your reason for application?
Hangi gün ve saatlerde görüşmek istediğinizi belirtiniz. Birden fazla tercih belirtmeniz daha uygundur. /Which days and hours are suitable for you? You are recommended to specify more than one alternative.
Pazartesi/Monday
Salı/Tuesday
Çarşamba/Wednesday
Perşembe/Thursday
Cuma/Friday
Hangi yerleşke sizin için uygundur./ Which campus is suitable for you?
Küçükyalı
Sütlüce
Gönder / Send